| SEGURO VIAGEM

Autorizo a DZ9 SOLUÇÕES CORRETAGEM DE SEGUROS LTDA a compartilhar meus dados pessoais inseridos neste formulário com a(s) Sociedade(s) Seguradora(s), a seu critério, para elaboração de orçamentos de seguro, conforme a base legal prevista no artigo 7°, inciso V, da LGPD.

Declaro, ainda, que li e concordei com a Política de Privacidade exposta neste website.

Nome Completo Passageiro 1

Data de Nascimento

E-mail

Celular com DDD

Tipo de Viagem

Nacional

Internacional

Meio de Transporte

Motivo da Viagem

Gestante?

Local de Origem (Cidade e Pais)

País Destino - 1

País Destino - 2

País Destino - 3

Data de Saída

Data de Retorno

Irá praticar esporte de aventura

Sim

Não

Dados de Outros Passageiros

Nome Passageiro - 2

Data de Nascimento

Gestantes?

Nome Passageiro - 3

Data de Nascimento

Gestantes?

Nome Passageiro - 4

Data de Nascimento

Gestantes?

Nome Passageiro - 5

Data de Nascimento

Gestantes?

Como prefere receber seu orçamento

E-mail

Telefone

Observações e/ou Questionamentos sobre o Seguro, que achar pertinente:

Declaro que as informações foram prestadas com exatidão, boa-fé e veracidade e que assumo integral responsabilidade pelas declarações firmadas para avaliação do risco, ciente que se tiver omitido circunstância que possam influir na aceitação do risco ou na taxa do prêmio, perderei o direito à indenização, nos termos dos art.765 e 766 do Código Civil Brasileiro.