SEGURO VIDA INDIVIDUAL SEGURO VIDA INDIVIDUAL Autorizo a DZ9 SOLUÇÕES CORRETAGEM DE SEGUROS LTDA a compartilhar meus dados pessoais inseridos neste formulário com a(s) Sociedade(s) Seguradora(s), a seu critério, para elaboração de orçamentos de seguro, conforme a base legal prevista no artigo 7°, inciso V, da LGPD. Declaro, ainda, que li e concordei com a Política de Privacidade exposta neste website. Nome * Nome Social Data Nascimento * CPF * Estado Civil * Solteiro(a)Casado(a)Convivência ConjugalSeparado(a)/Divorciado(a)Viuvo(a) Sexo FemininoMasculinoTransgênero Nacionalidade * Brasileiro(a)Estrangeiro Fumante * Sim Não Peso * Altura * Profissão * Email * Valor da Cobertura * R$ 30.000,00 R$ 40.000,00 R$ 50.000,00 Outro Valor Se outro valor, qual? Quero as Coberturas Adicionais em meu seguro Assistência Funeral Despesas Médico Hospitalares (Acidente) DIT - Diárias por Incapacidade Temporária Doenças Graves Invalidez Total/Parcial por Acidente Invalidez Total por Doença Proteção Ortopédica Fratura (Acidente) Proteção Ortopédica Luxação (Acidente) Pratica algum esporte * Sim Não Em caso positivo, qual esporte e com qual frequência? DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS E EFEITOS QUE * 1. Estou em perfeitas condições de saúde e em plena atividade de trabalho. 2. Não fui submetido a tratamento médico em regime hospitalar ou intervenções cirúrgicas, incluindo biópsia ou punção, nos últimos 5 (cinco) anos 3. Não fui submetido a tratamentos com radioterapia ou quimioterapia 4. Não sou portador de nenhuma doença crônica ou congênita 5. Não sou tripulante ou piloto em qualquer tipo de aeronave 6. Não pratico esportes aéreos ou subaquáticos 7. Não sou piloto em competições automobilísticas ou motociclísticas 8. Nenhum dos meus pais faleceu de derrame ou ataque cardíaco antes dos 50 anos 9. Não Bebo todos os dias uma dose ou mais de bebida alcoólica 10. Possuo plano de saúde 11. Não tenho nenhuma ressalva referente a eventos preexistentes para as afirmações acima 12. Não sou portador de Moléstia que me obriga ao uso rotineiro de algum medicamento Caso tenha deixado de responder alguma das questões acima, especifique: Endereço Residencial * Numero * Complemento CEP * Telefone de Contato com DDD * Quero receber orçamento por: * E-mail Whatsapp Declaro que as informações foram prestadas com exatidão, boa-fé e veracidade e que assumo integral responsabilidade pelas declarações firmadas para avaliação do risco, ciente que se tiver omitido circunstância que possam influir na aceitação do risco ou na taxa do prêmio, perderei o direito à indenização, nos termos dos art.765 e 766 do Código Civil Brasileiro. Se você é humano, deixe este campo em branco. Submit Δ