SEGURO AUTO SEGURO AUTO Autorizo a DZ9 SOLUÇÕES CORRETAGEM DE SEGUROS LTDA a compartilhar meus dados pessoais inseridos neste formulário com a(s) Sociedade(s) Seguradora(s), a seu critério, para elaboração de orçamentos de seguro, conforme a base legal prevista no artigo 7°, inciso V, da LGPD. Declaro, ainda, que li e concordei com a Política de Privacidade exposta neste website. DADOS DO SEGURADO Nome * CPF * Estado Civil * Casado(a)Convivência ConjugalDivorciado(a)/Separado(a)Solteiro(a)Viúvo(a) Data de Nascimento * Email * Telefone Contato * Principal Condutor? * SIM NÃO DADOS PRINCIPAL CONDUTOR CPF Data Nascimento Estado Civil Casado(a)Convivência ConjugalDivorciado(a)/Separado(a)Solteiro(a)Viúvo(a) DADOS DO SEGURO/VEÍCULO CEP de Pernoite * Tipo de Residência * Casa Apartamento Garagem Fechada na Residência * Sim Não Estacionamento Pago Garagem fechada no Trabalho * Sim Não Não trabalho de carro Seu seguro é: * Seguro Novo Renovação Se Renovação, qual a atual Seguradora AIGAlliroAllianz SegurosAzul SegurosBanco do BrasilBradesco SegurosCaixa SeguradoraChubb SegurosGeneraliHDIIndiana SegurosItaú SegurosIturanLiberty SegurosMapfre SegurosMitsui SumitomoNobre SegurosPier SeguradoraPorto SeguroSantanderSompo SegurosSuhai SegurosSura SeguradoraTokio MarineYouseZurichOutras Vencimento da apólice Classe de Bônus ATUAL * Seguro NovoNão Sei012345678910 Houve Sinistro no ultimo ano? * Sim Não 0 Km * Sim Não Marca / Modelo * Ano Fabricação/Ano Modelo * Veículo é * Mecânico Automático Placa do Veículo * Chassis do Veículo Utilização * Somente Lazer Lazer / Ida e Volta ao Trabalho Fins Comerciais (Ex: Visita a clientes) Veículo Adaptado? PCD (com isenção de impostos) KIT GÁS Para pessoa com necessidades especiais Existem condutores entre 18 e 25 anos? * Não Sim - Sexo Feminino Sim - Sexo Masculino Sim - Ambos os Sexos Como prefere receber seu orçamento * Whatsapp E-mail Caso seu veiculo seja um CAMINHÃO, por tratar-se de informações mais específicas, pedimos que entre em contato pelo Tel/Whatsapp (11) 96494-0714 ou através do e-mail [email protected] Declaro que as informações foram prestadas com exatidão, boa-fé e veracidade e que assumo integral responsabilidade pelas declarações firmadas para avaliação do risco, ciente que se tiver omitido circunstância que possam influir na aceitação do risco ou na taxa do prêmio, perderei o direito à indenização, nos termos dos art.765 e 766 do Código Civil Brasileiro. Se você é humano, deixe este campo em branco. Submit Δ
